CERERE
pentru exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale

	Subsemnata/Subsemnatul................................................................(nume/prenume),
având codul numeric personal........................................................, legitimat(ă) prin B.I./C.I.
seria.............nr................................, domiciliat(ă) în ..........................................................
.....................................................(localitatea/județul sau sectorul mun.București, după caz),
având reședința în ..............................................................................................................
.....................................................(localitatea/județul sau sectorul mun.București, după caz),
având în vedere imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare întrucât...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................(se prezintă situația care atrage imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare), situația fiind atestată prin înscrisuri doveditoare pe care la anexez prezentei cereri,
cunoscând prevederile art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 287/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare,
solicit exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale la următoarele alegeri din data de 9 iunie 2024 (se bifează varianta aleasă):
•	alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European
•	alegerile pentru autoritățile administrației publice locale
	Solicit deplasarea urnei speciale la adresa...................................................................
..........................................................................................................................................
..........................(adresa completă din raza teritorială a secției de votare unde se află alegătorul).

	Precizez că pot fi contactat la numărul de telefon.............................................................
	De asemenea, indic că, pentru derularea procedurilor aferente exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale pot fi asistat de către doamna/domnul........................................................................................(nume/prenume),
telefon.............................................................

Menționez că, prin completarea prezentei cereri, sunt de acord cu prelucrarea de către membrii și personalul tehnic auxiliar al birourilor electorale constituite cu ocazia alegerilor din data de 9 iunie 2024, a datelor cu caracter personal furnizate cu scopul exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale.

Data									Semnătura